Formulário de aviso de cirurgia

Aviso de cirurgia

*  Campos obrigatórios

Os agendamentos estarão centralizados no Agendamento Cirúrgico.

Unidade Assunção | Tel.: (11) 3040-1300

Realize o seu agendamento diariamente em nossa central das 7h00 às 22h00.


Tipo de Cirurgia:* 
Nome completo do paciente:*  
Telefone:*  (xx)xxxx-xxxx
Telefone Celular:*  (xx)xxxxx-xxxx
Data de nascimento:*  (dd/mm/aaaa)  
Sexo:* 
Peso:
Registro:    Leito: 
   
Informações do convênio  
Convênio:* 
Plano:* 
Tipo de plano:* 
Acomodação:* 
Produto:   
Código da Carteirinha:*  
   
Informações da equipe médica
Nome do médico:* 
CRM:* 
Telefone do médico:*  (xx)xxxxx-xxxx
E-mail:  *
Origem do Anestesista:* 
Tipo de Anestesia:
Nome do Anestesista:
   
Informações para agendamento
Data de Internação:*  (dd/mm/aaaa)    Hora:*   
Data da Cirurgia / Exame:*   (dd/mm/aaaa)    Hora:*   
Tempo Previsto:* 
CID:*      
Hipótese Diagnóstica:
Lateralidade:* 
Paciente alérgico a látex:* 
Cod. Procedimento AMB/TUSS*: Descrição da Cirurgia *:
1°           
Justificativa para o procedimento:   
   
Equipamentos ou caixas*: Quantidade:
1°      
   
Materiais especiais / OPME Fornecedor Quantidade
1°  
Justificativa para uso de OPME (se necessário): 
   
Reservas  
Biópsia de Congelação – Laboratório: 
Medicamento - Especificar:
Reserva de Sangue:
Outros:  

Observações :
- Enviar laudo de imagens de exames e relatório médico detalhado sobre a indicação cirúrgica para a Central de Autorização da unidade.
- O início da negociação da autorização com os convênios depende da agilidade do envio desta documentação.
- Para confirmar o recebimento ou obter informações sobre o processo de autorização, entre em contato:

Central de Autorizações: segunda a sexta-feira, das 7h às 19h
Unidade Assunção | Tel.: (11) 4344-8676 | Fax: (11) 4351-3960 | email: mapa.cirurgico@hospitalassuncao.com.br

Central de Reservas: todos os dias, das 7h às 22h
Tel.: (11) 3040-1300 | Fax: (11) 3040-9393 | e-mail: cirurgia@saoluiz.com.br

Agendamento cirurgico: todos os dias, das 7h às 22h
Tel.: (11) 3040-1300

* Campos obrigatórios

 
   

© Hospital Assunção

Av. João Firmino, 250 - Assunção - São Bernardo do Campo - SP
PABX:(11) 4344-8000

Marcação de consultas: (11) 3040-9260
Pré-agendamento de exames: (11) 3040-1200

Produzido por CONNEXION NET